Vienas iš garsiausių pasaulyje epidemiologijos (mokslo, tiriančio ryšius tarp išorės veiksnių ir įvairiausių ligų) profesorių Michaelis Mormotas savo knygą „Sveikatos plyšys“ (The Health Gap) pradeda vaizdinga istorija. Australijoje gyvenusi moteris atvyko į psichiatro kabinetą – ji skundėsi sunkia depresija: „Gydytojau, mano vyras vėl geria ir mane muša, sūnūs vėl kalėjime, o nepilnametė dukra laukiasi, aš verkiu kiekvieną dieną, sunkiai užmiegu, jaučiuosi taip, lyg mano gyvenimas nebūtų vertas gyventi.“ Nėra sunku suprasti, kodėl moteriai buvo depresija. Išorės priežastys buvo akivaizdžios. M. Mormotas, tuomet dar tik studentas, išgirdo psichiatrės pasiūlymą: „Nustokite gerti mėlynas tabletes ir pabandykite raudonųjų.“ Moteriai buvo pasiūlyta apsilankyti klinikoje dar kartą po mėnesio. Ši istorija apibūdina 1960-uosius metus Australijoje, tačiau įtakingų psichologų ir psichiatrų įsitikinimu – tai vis dar gajus depresijos gydymo būdas.
Depresijos gydymo centre vyksta paskaitų ciklas, skirtas suprasti depresiją iš įvairiausių perspektyvų, taip pat susipažinti su jos gydymo būdais. Profesorius, psichiatras Dainius Pūras skaitė paskaitą tema „Šiuolaikiniai požiūriai į depresiją: tarp medicinos, psichologijos ir filosofijos“, stengdamasis akcentuoti vis dar Lietuvoje gajų manymą (ypač valstybiniame sektoriuje), jog kiekvieną depresiją reikėtų gydyti vaistais.
Iš kur atsiranda depresija ir kaip ji gydoma?
D. Pūro teigimu, daugelis depresijos atsiradimo priežasčių sunkiai paaiškinamos. Prisimindamas žymaus prancūzų filosofo Rene Descartes’o mintis profesorius pasakojo, kad „skirtingai nei tulžies gaminimo procese, minčių ir jausmų procesą stipriai veikia artimieji ir tolimieji aplinkos reiškiniai. Kitaip sakant, psichologiniai reiškiniai ir sociumas. To nuvertinimas – šiurkšti metodologinė klaida. Nė vienas šiuo metu žinomas psichikos sutrikimas neturi aiškios genezės. Nė vienas psichikos sutrikimas neturi jokio „markerio“, t. y. jokios žymės. Šioje situacijoje sakyti, kad viską žinome, tereikia „paremontuoti“ yra mažų mažiausiai neatsakinga. Niekas neneigia genetinių veiksnių vaidmens, bet genetika nėra fatalizmas. Galbūt genetinis polinkis yra, bet ar jis realizuojamas, ar ne, tai priklauso nuo aplinkoje vykstančių įvykių. Depresija – ne psichiatrijos, o visos visuomenės reiškinys.“
Neradus aiškių žymių sunku kalbėti apie biomedicinos poveikį gydant depresiją. Anot D. Pūro, jokios biopsijos ir smegenų tyrimai neranda aiškių depresijos požymių, o tai leidžia galvoti apie kitokią tokių sutrikimų kilmę. Jeigu nerandame aiškių biologija grįstų požymių, tai kam skiriame medicininius preparatus? Vaistai skiriami konkrečioms smegenų funkcijoms, hormonų gamybai, kaip galima nuolat jais pasitikėti, jei aiškiai nežinome, kam skirti medikamentą? Ar tikrai būtent ta vieta, kurią norėtume gydyti, turėtų būti sutrikimo priežastis?
„Šiuo metu didžiausia problema kalbant apie depresiją yra biomedicininio modelio pernelyg agresyvus dominavimas. Nors pats biomedicininis modelis, jei saikingai vartojamas, nieko blogo neturi. Jeigu jis pradedamas vartoti pertekliniu būdu, tai kyla problema“, – kalbėjo D. Pūras. Profesorius neatmeta biomedicininės intervencijos, tačiau skatina suprasti, jog ji gali būti reikalinga tik sunkios depresijos atveju, o tokių atvejų – gerokai mažiau nei lengvos ar vidutinės.
Suprasti psichologijos mokslo istoriją – suprasti dabartį
Kalbant apie depresiją ir kitas ligas, susijusias su žmogaus psichika, nuolat susiduria įvairiausi požiūriai, kokios yra sirgimo priežastys ir kaip depresiją reikėtų gydyti. Šiandienos padėčiai Lietuvoje suprasti D. Pūras siūlo pažvelgti į istoriją, kaip psichologijos mokslas ir kartu depresijos gydymas lavėjo. Gydymo būdai visoje buvusioje Sovietų Sąjungos teritorijoje ir Vakarų pasaulyje gerokai skyrėsi. Dažniausiai pasaulyje depresijos gydymo būdai vystėsi švytuoklės principu radikaliai akcentuojant arba psichoterapiją, arba biomedicininį modelį.
Dar XIX a. pab., anot D. Pūro, buvo susidomėta biomedicininiu modeliu galvojant, jog depresijos žymių galima aptikti žmogaus biologijoje: „Belieka tik suklasifikuoti psichikos ligas, surasti, kur yra patologija, surasti plaktuką, su kuriuo užmušime ligas, ir tą ligą užmušti. Vakariečiai pradeda ieškoti, kada prasideda depresija, bet kuo labiau ieško, tuo labiau neranda.“ Profesorius ne veltui ironiškai vartoja „plaktuko“ sąvoką – taip akcentuojama „medžiaginė“ depresijos samprata – tarsi būtų įmanoma rasti vietą, kurioje depresija yra, surasti tinkamą vaistą ir juo užmušti žmogui kenkiantį „svetimkūnį“. Anot psichiatro, „sovietinė psichiatrija buvo be galo vulgarizuotas biologinės psichiatrijos variantas“.
Vakaruose, neradus aiškių depresijos priežasčių žmogaus kūne, susidomima S. Freudo idėjomis: „Mažiausiai keliasdešimčiai metų visą Vakarų pasaulį užvaldo psichoanalizė, kuri „kasasi“ giliai ir ieško psichikos ligų, taip pat ir depresijos priežasčių, neįsisąmonintuose psichologiniuose konfliktuose“, – kalbėjo D. Pūras. Skirtingai nei Vakaruose, Sovietų Sąjungoje froidistinė psichoanalizė neįsigalėjo – toliau buvo naudojamas medicininis modelis. Priežastis, kodėl Sovietų Sąjungoje taip prigijo medicininis modelis, taip pat įdomi: pagal sovietinę ideologiją, išorės aplinkybės negalėjo sukelti depresijos, nes išorė buvo sutvarkyta taip, kad žmogus būtų laimingas, todėl vienintelė priežastis depresijai atsirasti buvo žmogaus „viduje“, o vidų galima buvo išgydyti vaistais.
Dar 2003 metais Leonido Donskio laidoje „Be pykčio“ buvo iškelta hipotezė (vėliau D. Pūras ja pavadino „mėgėjiška, tačiau visai teisinga“), kad Lietuvos visuomenė yra „ikifroidistinės“ būsenos, t. y. nesusipažinusi su psichoanalize ji neišmoko savęs analizuoti ir reflektuoti savo veiksmų, minčių ir jausmų. Tai matoma tiek individualiu, tiek valstybiniu lygmeniu. 2018-ųjų metų vasarą laidoje „Greiti pietūs“ (ved. Algis Ramanauskas) prof. D. Pūras pateikė paprastą pavyzdį apie pyktį, atsirandantį išgirdus bet kokią kritiką – jis sietų tokią reakciją su nesugebėjimu reflektuoti, atsitraukti ir susivokti, kad tokia reakcija nėra adekvati. Taigi, nors psichoanalitinis modelis Vakaruose buvo atmestas, tačiau tai buvo svarbi ir reikalinga pereinamoji būsena, kuri mokė vakariečius susivokti, bandyti save tyrinėti, aiškiau save ir savo veiksmus suprasti, o ne tik pasikliauti biomedicininėmis intervencijomis.
Kodėl Lietuvoje įsigalėjo biomedicininis modelis?
Žlugus Sovietų Sąjungai, Lietuvoje vyko dideli lūžiai: tiek socialiniai, tiek mokslo paradigmų. Vakaruose jau buvo pasibaigusi psichoanalizės taikymo era, tačiau buvo dar itin gyvas ir aršus biomedicininio modelio diegimas. Natūralu, kad griuvus „geležinei uždangai“ tuo metu populiarios ir naudojamos priemonės buvo pasiūlytos ir visai buvusios Sovietų Sąjungos rinkai – taip pat ir Lietuvai. Tuo metu buvo manoma, kad jos pačios efektyviausios (tuomet Vakaruose vyravo vadinamoji „prozako era“). Šios priemonės Lietuvoje buvo priimtos nekritiškai, o vėliau įsigalėjo dėl specifinės sociopolitinės situacijos Lietuvoje.
Visų pirma biomedicininis modelis buvo paprastesnis įdiegti. Lietuvoje buvo sukurti Psichinės sveikatos pagalbos centrai, kuriuose dirba psichiatrai, galintys diagnozuoti ir išrašyti vaistų depresija sergantiems žmonėms. Vaistus išrašyti yra kur kas paprasčiau, nei taikyti įvairiausias psichoterapijas (nebūtinai psichoanalitines, bet, pavyzdžiui, kognityvinę elgesio terapiją). Vaistą finansuoti kur kas paprasčiau, nei sukurti sistemą, pagal kurią žmonės galėtų gauti kokybišką psichosocialinį gydymą – tiek individualų, tiek grupinį.
Pradėjus diegti būtent tokias priemones depresijai gydyti, vėlesni kitokie žingsniai šiek tiek pasunkėja dėl kelių priežasčių. Farmacijos įmonės, siūlančios vaistus, yra galingas aparatas, kuris nenori paleisti savo pelno šaltinio. JAV tik po daugelio metų biomedicininio modelio dominavimo buvo paskelbti duomenys, kad farmacijos įmonės selektyviai rinkosi, kokius klinikinius tyrimus (klinikiniai tyrimai yra skirti patikrinti naujo vaisto veikimo efektyvumą) siūlyti kaip įrodančius jų vaisto gerumą.
Vėliau paaiškėjo, kad daugelis antidepresantų veikia, tačiau tik truputį geriau nei placebas. D. Pūras paskaitoje minėjo ir kitą svarbų dalyką, būdingą Lietuvai – susiformavusius korupcijos tinklus, kurie leidžia plisti būtent vaistų pramonės įtakai. Galiausiai kitas svarbus aspektas yra tai, jog nusistovėjusią sistemą pakeisti yra sunku – sukuriamos „profesijos patogumo“ sąlygos, kuriomis psichiatrai, funkcionuojantys kaip „vaistus išrašantys“ gydytojai, lieka patenkinti savo įtaka ir patogiu darbu.
D. Pūras daug kartų tiek per paskaitas, tiek įvairiose televizijos laidose yra sakęs, jog dabartinė padėtis Lietuvoje yra kur kas prastesnė, nei buvo anksčiau. Manytina, kad taip yra būtent dėl paskutinės priežasties – jau nusistovėjusios sistemos. Nepriklausomybės pradžioje sistemą dar galima buvo judinti ir keisti paprasčiau, tačiau dabar – kiekvienas joje turi savo vietą, todėl gali būti reikalingas ryškus sukrėtimas, kad įvyktų kaita. Minėtoje laidoje „Be pykčio“ D. Pūras jau yra sakęs (2003 m.), jog „psichiatrai nenori atsisveikinti su ta didele valdžia, kurią jie yra gavę“.
Investuojame ne į gebėjimus, o į materialius daiktus
D. Pūras siūlo gydyti ne paskirus individus, o visą visuomenę, o tokiam gydymui reikalingas holistinis požiūris, įtraukiantis įvairiausias priemones, padedančias susidoroti su visuomenės patirtomis traumomis.
Kaip visuomenė, tiek D. Pūro, tiek garsios psichologės D. Gailienės teigimu, labiausiai nukentėjome sovietmečiu. Tiesa, abu mokslininkai sutaria, jog pati didžiausia trauma buvo ne tremtys ir represijos (jų moralinis vertinimas visiems gana aiškus), o vadinamieji „pilkieji periodai“, t. y. brežnevinis laikotarpis, kai žmonės ėmė galvoti, kad gyventi Sovietų Sąjungoje nėra taip blogai, ir vėlesnis lūžis, perėjimas iš sovietinio socializmo į kapitalizmą, kuriame keitėsi daugelio žmonių vaidmenys, teko sunkiai prisitaikyti, iš naujo mokytis savarankiškai gyventi, pasikliaujant savimi, o ne valstybe. Šie laikotarpiai paliko didžiausią įspaudą mūsų visuomenėje.
Paskaitoje D. Pūras pasakojo istoriją, susijusią su pirmaisiais Lietuvos nepriklausomybės dešimtmečiais, kuri atspindi vieną visuomenės nebrandumo požymių – nenorą investuoti į žmones, o verčiau finansuoti prietaisus ir pastatus: „Europos tyrinėtojai daug stebėjo Rytų ir Vidurio Europos transformaciją. Autoriai atrado, kad per pirmą permainų dešimtmetį šiame regione mirė keturiais milijonais žmonių daugiau, nei statistiškai turėjo. Patikrino daug hipotezių, o liko vienintelė, kad šios mirtys – užsitęsusio psichosocialinio streso efektas, į kurį didelė populiacijos dalis negeba reaguoti sveikai. Vartai atsidaro ir pasirodo, kad daug žmonių neturi įgūdžių, nes totalitarinė sistema ir darė viską, kad žmogus negalėtų imtis savarankiškos iniciatyvos. Didelė dalis natūraliai neprisitaiko, o kai neprisitaikai, jeigu konstruktyviai savęs nerealizuoji, tai regresuoji į savidestruktyvų elgesį: vieni prasigeria, kiti nusižudo, būna įvairiausių būdų. Tuomet prasidėjo įvairiausios žūtys: sušalo, mirė kelyje, darbe. Agresiją nukreipiama į save arba į kitus, smurtas liejasi laisvai.“
Tokia situacija, anot D. Pūro, reikalavo aktyvaus valstybės įsikišimo ir visuomenės sveikatos gerinimo įvairiais būdais, tačiau Lietuvoje vyriausybės reagavo kitaip – staiga atsiradusius jaunų vyrų (sunkiausiai prisitaikiusiųjų grupė) infarktus imta gydyti ne kaip visuomenės sveikatos problemą, o kaip kardiologinę: „Vyrai pradėjo kristi dėl širdies infarktų. Todėl vystėsi kardiologija, reikėjo „remontuoti“ vyrų širdis. […] Kai vyksta virsmas, tai reikia padėti žmonėms prisitaikyti, o vietoje to už didelius pinigus vyko kūno dalių remonto darbai“, – ironiškai kalbėjo D. Pūras. Kitaip tariant, buvo gydomos ne ligų priežastys, o pasekmės.
Labai panaši situacija ir depresijos gydymo srityje. Kompensuoti vaistus valstybė sutinka – išrašyti vaistų nuo įvairiausių depresijos formų kur kas paprasčiau, o štai psichologo konsultacijų, terapijų kompensavimas įstrigęs – Psichikos pagalbos centruose galite gauti pagalbą, tačiau bus kompensuota vos 10 susitikimų su psichologu per metus, o tai dažnu atveju nepadeda. Sudėtingiems atvejams gydyti – reikia kur kas daugiau. Taip didinama ir socialinė atskirtis – turintieji pinigų gali gydytis tokiu būdu, kokį pasirenka, o štai tie, kurie gyvena skurdžiau, turi taikytis su vaistais.
Vėl renkamės investuoti į materiją (tabletes), užuot suteikę žmonėms įrankius kovoti su depresija patiems ir juos įgalinę – išmokstant įvairiausių strategijų psichologo kabinete. Juk psichoterapijos funkcija yra išmokyti žmones pačius dorotis su psichologinėmis problemomis – įduoti meškerę, o ne žuvį.
